При диаметральных ранениях происходит незначительное внутричерепное смещение костных осколков; оно бывает более глубоким, если ранение наносится сравнительно крупным снарядом (рис. 117 и 118). При сегментарных и диаметральных ранениях инородное тело может быть удалено только через специально наложенное трепанационное отверстие. При рентгенодиагностике дырчатых слепых переломов большое значе ние имеет определение места нахождения инородных тел, проникших в череп.

При простом характере слепого раневого канала костные осколки получают значительную часть поступательной энергии снаряда и смещаются в полость черепа настолько глубоко, что заполняют весь раневой канал от дефекта до инородного тела, которое находится на дне мозговой раны (рис. 109 и 110). Исключительно редко при дырчатом слепом переломе инородное тело задерживается среди костных осколков на различной глубине. Такие случаи объективно доказывают ошибочность взглядов Грасгея, который полагал, что при слепых ранениях головного мозга инородное тело не проталкивает костных осколков, но «увлекает» их вслед за собой.

С указанными оговорками можно привести следующие данные первой мировой войны по ранениям черепа и головного мозга. Русский хирург Я. О. Алксне на 11 тысяч раненых, поступивших в госпиталь,, исчисляет процент ранений черепа в 3,5—4,5. Среди убитых на поле боя 50,0—55,0%. имели повреждения черепа. Среди умерших на главном перевязочном пункте 27,3% имели ранения черепа.

Изучая развивающиеся при ранениях черепа инфекционные ослож нения, В. Н. Шамов (1916) указал, что первичного менингита после ране ния обычно не бывает, так как субарахноидальное пространство по краям дефекта черепа закрывается в результате травматического отека мозга В дальнейшем быстро образуется слипчивый процесс, надежно отграничи вающий мозговые оболочки от раневого канала. Встречающиеся впослед ствии гнойные менингиты имеют чаще всего вторичный характер и разви ваются по току ликвора от желудочков мозга, куда инфекция проникает из очагов энцефалита или вследствие прорыва мозгового абсцесса.

Позже на N-ском фронте такие гипсовые лонгеты стали изготовляться в массовом масштабе и в армиях (М. Н. Ру санов и др.), что в значительной мере обеспечивало нужды войскового и армейского района. Слишком долгое пребывание конечности в неподвижном положении (7—10 дней) так же сказывалось неблагоприятно на восстановление функ ции, как и отсутствие иммобилизации.

Дренирование раны достигалось хорошей первичной обработкой ее, причем принимались меры к устранению всего способствовавшего задержке отделяемого: производилось широкое раскрытие рапы, рассечение карманов, устройство контрапертур. Основным условием благоприятного течения раневого процесса и быстрейшего заживления раны после хирургической обработки было создание покоя соответствующей области тела. Поэтому иммобилизация конечностей во время войны имела особенно важное значение.

Первичные ампутации производились на нижней конечности в единичных случаях, что составило всего 0,2% общего числа операций на нижних конечностях. Из табл. 26 видно, что чем больше времени проходило от момента ранения, тем чаще применялось только рассечение раны, тогда как количество случаев рассечения с иссечением сокращалось.

Полному разрушению подвергся Севастополь. В Таллине из старых казарменных построек в относительно удовлетворительном состоянии сохранилось только два здания, а городской жилой фонд уменьшился почти на половину. Перед командованием и медицинской службой возникли неотложные задачи налаживания таких элементов благоустройства населенных пунктов, как: а) водоснабжение, б) санитарная очистка территории, в) приспособление помещений под кухни-столовые, продовольственные склады, бани, прачечные, а также и для других бытовых целей.

Несмотря на произведенные операции, раненый был выписан с наличием свища и остеомиелита. Клинические наблюдения за ранеными, у которых была произведена самая радикальная обработка костной раны с поднадкостничным удалением всех осколков и подиадкостничной резекцией основных фрагментов кости, а впоследствии все же развились явления остеомиэлита с секвестрацией кости, казавшейся неповрежденной, свидетельствуют о прогрессирующем некрозе, о так называемом вторичном некрозе кости, имеющем место при многих огнестрельных переломах, несмотря на радикальную обработку фрагментов и удаление костных осколков. Точно так же надо объяснить и довольно большой процент (26,8) септических осложнений, развившихся вследствие значительной тяжести повреждения, несмотря на радикально произведенную обработку костных фрагментов.

Как шок, так и анаэробная инфекция у них связаны с тяжестью повреждения. Так же надо расценивать и наличие шока у 26,2% раненых, подвергшихся перевязке сосуда. Однако шок вызывался не перевязкой сосуда, а тяжелым ранением бедра с повреждением сосуда, сопровождавшимся кровопотерей и болевыми рефлексами, в результате которых резко снижалась сопротивляемость организма.

Эффектно инструментован «Марш па три карельские темы» Л. Теплипкого, хотя и здесь приемы авторской обработки не всегда соответствуют характеру самих напевов. С 1931 г., после окончания Ленинградской консерватории, работал в Карелии Л. Вишкарев. Из произведений композитора, построенных на народном материале, отметим поэтичную «Руну» для квартета кантеле, «Карельскую сюиту» для секстета домр и баяна, в которой использован ряд тем из сборника В. Гудкова и Н. Леви («Что в лесу молодка плачет», Колыбельная).

Он поет свою магическую песню, сопровождая ее игрой на кантеле (здесь использована тема свадебной карельской песни «Micro vuotti» — «Мир ждал»). Затем как бы .издалека возникает звон бубенцов: это молодой Еукахайнен, задира и хвастун, едет сразиться с могущественным Вяйнямёйненом. В ожесточенном поединке Еукахайнен побежден; он проваливается в болото и умоляет о пощаде, предлагая победителю в жены свою сестру Айно. Айно в отчаянии бросается в воду. «Айно» была исполнена впервые в 1935 г. на торжественном праздновании 100-летия со дня первого издания «Калевалы».

Очевидно, что основное значение имели особенности военной обстановки и характер оперативных вмешательств войскового района. Хотя выбор метода обезболивания и определяется многими факторами, но имеются повреждения, при которых в любых условиях показана местная анестезия, и повреждения, при которых в любых условиях показан наркоз.

Исключительное значение в условиях ПМП имеет футлярная анестезия по А. В. Вишневскому, при которой с помощью одного или двух уколов, даже без снятия шины, а иногда и повязки, можно значительно уменьшить количество болевых импульсов, исходящих из раны. Блокада по А. В. Вишневскому нашла широкое применение во время Великой Отечественной войны и производилась, как правило, на ПМП в большинстве случаев обширных повреждений костей и мягких тканей конечностей, а также при открытом пневмотораксе. и личный опыт хирурга в применении того или иного метода обезболивания.

Ю. Н. Лозовский в конце Великой Отечественной войны высказал мнение, что механизмами, определяющими травматический шок, могут быть: потеря плазмы и крови, начинающаяся анаэробная инфекция, перитонит и т. д. Это лишало шок его патогенетической самостоятельности и подменяло вопрос об изучении шока изучением целого ряда сопутствующих патологических состояний и процессов, обусловленных травмой. Если принять во внимание, что данные клинического обследования умерших от шока в свою очередь далеко не всегда пр-авильно ориентировали патолога," то при детальном изучении протоколов вскрытий, произведенных в годы войны, нетрудно понять, что диагноз «шок» ставился часто без достаточных обоснований, особенно в начале войны.

В результате нарушений функций нервной системы возникает и развивается сложный синдром расстройств функций кровообращения, функций эндокринных желез, трофической функции, дыхания и обмена с кислородным голоданием. В свою очередь эти расстройства, раз возникнув, в дальнейшем углубляют нарушения функций нервной системы, создавая «порочные круги»; тем самым они играют существенную роль в развитии и исходе травматического шока. Таким образом, нарушения функций центральной нервной системы, возникающие первично, рефлекторным путем, являются тем основным и специфическим, что составляет сущность патогенеза травматического шока. Это находит себе подтверждение и в патологоанатомических данных по шоку, относящихся ко времени Великой Отечественной войны.

Доставленной из центра и заготовленной армейскими и фронтовыми станциями на N-ском фронте. донорам. Исследованиями последних лет с полной убедительностью доказано, что переливание крови от универсального донора совершенно безопасно. Для консервации универсальная кровь несомненно предпочтительнее. После войны с белофиннами некоторые институты переливания крови СССР стали широко применять переливание крови универсального донора: Это помогло им в военное время переключиться на заготовку крови для фронта преимущественно группы 0(1). Во время войны переливание крови универсального донора имеет огромное значение.

Большую долю всей заготовки консервированной крови выполняла фронтовая станция переливания крови. Особенностью другой фронтовой станции переливания крови, опытом работы которой поделился Л. А, Хазин, являлось создание бригады, с целью использования дополнительных контингентов доноров выезжавшей с подготовленной для взятия крови аппаратурой в места расположения запасных полков и в крупные населенные пункты. При выездах такой бригады было получено 55,5% всей крови, заготовленной фронтовой станцией, в состав которой входила бригада.

В некоторых случаях наблюдалась самопроизвольная остановка вторичного кровотечения. Оно могло останавливаться от консервативных мероприятий, например, от тампонады раны. В большинстве этих случаев через несколько часов или на следующий день, реже через несколько дней, кровотечение возобновлялось вновь. Вторичные кровотечения чаще были значительными, а иногда и настолько обильными, что раненый подвергался смертельной опасности. Если кровотечение было невелико и происходило днем, то раненому или окружающим бросалось в глаза появление свежего, быстро увеличивающегося яркокрасного пятна на повязке.

Немалое значение имели вторичные кровотечения из внутренних органов, особенно из легочных сосудов и других сосудов грудной полости при слепых проникающих ранениях грудной клетки, затем из печени, из почек Клиника Вторичные кровотечения могут наблюдаться в сроки от нескольких часов до нескольких дней после ранения. Данные углубленной разработки историй болезни о сроках возникновения вторичных кровотечений представлены в табл. 54. Врачи, работавшие в госпиталях глубокого тыла, чаще могли отметить вторичные кровотечения только более поздних сроков. В тыловых госпиталях А. Д. Очкин на 30 000 раненых наблюдал вторичные кровотечения у 0,1%;

На секции был обнаружен подкожный разрыв тонкого кишечника, поверхностные трещины на передней поверхности нижней доли печени в четырех местах. 2. Наблюдение В. В. Ивашкевича Слепое огнестрельное ранение в мягких тканях левого плеча. Прощупывается инородное тело больших размеров — 8x 4 см, оказавшееся неразорвавшимся снарядом. Верхушка снаряда из пластмассы лежала отдельно впереди, а снаряд из металла — за ней. Выздоровление. 3. Наблюдение П. Н. Острогорского 2 Л. 6/IX 1944 г. слепое огнестрельное ранение в спину при обстреле с самолета. Справа от линии остистых отростков, по ходу X ребра, имеется гранулирующая рана размером 2 xl см.

П. П. Движков предлагает для этой 'формы термин «сепсис с исходом в истощение». А. П. Авцын предлагает •говорить не о раневом истощении, а о дистрофии тяжело раненых. Он зазывает этот синдром иифекционно-алиментарной дистрофией раненых. И. Г. Руфанов говорит об ареактивной энергической форме сепсиса. Для подострых и тем более хронических форм сепсиса весьма типично, ;что раненые с сепсисом очень быстро худеют, истощаются. Часто это устанавливается уже на 2—3-й неделе после ранения.

В материале этого автора было много таких случаев. «Состояние, которое предшествовало этому финалу и продолжалось несколько месяцев, было чем-то другим, а не сепсисом в истинном смысле этого слова», — пишет он. «Не сепсис, не септицемия или пиемия, — замечает он, —г является ведущим процессом при тяжелых огнестрельных ранениях, а именно гнойнорезорбтивная ,., ложно септическая" лихорадка или раневая интоксикация. Образование метастатических очагов( пиемии) и гнойно-раневое истощение — важнейшие финалы этой лихорадки( и интоксикации)». ции между тяжестью повреждения или объемом первичного процесса и .возможностью развития сепсиса не отмечается, можно скорее говорить -о диспропорции этих факторов.

Более чем в половине наблюдений имелся иоеттравматический цистит при преобладающей щелочной реакции мочи, со средними! и высокими степенями пиурии; у остальных больных воспалительных заболеваний мочевого пузыря не отмечалось, что подтверждалось анализами мочи и цистоскопией (где это было выполнимо). Последняя устанавливала обычно лишь наличие умеренно выраженного колицистита. Однако при исследовании через прямую кишку, как правило, устанавливались изменения со стороны предстательной железы.

Причиной такого положения мы склонны считать тяжесть первичной травмы: преобладали ранения простатической, бульбозной и перепончатой части уретры, причем в 48,0% наблюдений они сочетались с повреждениями тазовых костей. Довольно своеобразной является треть я групп а раненых (23,5%), у которых преобладающими были жалобы на учащенные, часто весьма императивные, но безболезненные позывы к мочеиспусканию. Степень поллакиурии была различной; чаще псего 15—-20 мочеиспусканий за сутки, иногда и значительно больше. В некоторых случаях императивность позывов граничила с недержанием мочи.

Однако и адлобковая цистотомия без одновременной контра перры со стороны промежности или бедренно-мошоночной складки педоста Еще П. А, анализируя различные Уступы к гнойникам предпузырной йй полости, пришел к заключению, что едипный разрез над лобком не обеспечивает ни должного раскрытия гнойной полости, ни последующего удовлетворит^злъногр рттпка гнойного ее содержимого. Полости через срединный разрез над лобком в 50,0% случаев вызывал необходимость в повторном оперативном вмешательстве.

50,0% раненых доставлялось на этапы эвакуац и в первые 6 часов; в первые 12 часов после ранения было доставлено значительное большинство раненых — 74,7%; остальные 25,3% поступили позднее. В первые же 12 часов было оперировано 62,2% раненых по поводу ранения почки. При сопоставлении времени поступления раненых на этапы эвакуации со сроками произведенных им операции отмечается отставание последних только в первые 6 часов после ранения.

Самую большую группу (61,3%) составляют ранения костей таза. Обширная поверхность подвздошных костей подвергалась ранению значительно чаще, чем другие кости таза. Так, среди всех ранений костей таза повреждение подвздошных костей наблюдалось в 52,6%, повреждение же крестца и копчика — в 10,1%, повреждение крестцово-подвздошного сочленения — в 5,1%, повреждение седалищных костей — в 5,9%, повреждение лобковых костей — в 2,0%, множественные огнестрельные переломы костей таза — в 3,5%, множественные повреждения костей таза и тазобедренного сустава — в 3,0%; в 2,8% локализация ранения не была указана. Само собой понятно, что ранения костей таза сопровождались в большей или меньшей степени одновременным повреждением мягких тканей, особенно ягодичных мышц.

Такой же методике придерживался При ранениях черепа В. В. Лебеденко. В Великую Отечественную войну метод вторичных швов получил необычайно широкое распространение. Н. Н. Бурденко располагал материалом в 9 520 случаев, Б. Д. Добычин — в 13 350 случаев, И. А. Криворотов — в 12 163 случая и Н. Н. Еланский — в 22 000 случаев. По данным карт углубленной характеристики, вторичный шов документирован не менее чем в 8,0% всех ранений мягких тканей.

Этим, очевидно, объясняется и ограниченность применения метода по сравнению с армиями европейских стран. Небольшое число раненых в армии США во вторую мировую войну также не могло не отразиться на применении метода вторичных швов. В немецкой армии как в первую мировую войну, так и в войну с Польшей в 1939 г. вторичный шов массового распространения не получил. Видимо, поэтому столь лаконичны ретроспективные обзоры Франца и Пайра за 1940 г. (Н. Н. Бурденко). Первые русские работы относятся к мировой войне 1914—1918 гг., когда вторичные швы накладывал ряд русских хирургов. Работы этих хирургов не были опубликованы.

Чрезвычайно важным мероприятием в лечении осложненных ранений голеностопного сустава являлась своевременно и рационально примененная лечебная иммобилизация. Иммобилизация в таких случаях должна не только способствовать затиханию основного (воспалительного) процесса, но и удерживать стопу в правильном положении, наиболее выгодном для последующей ее функции. Здесь имеется в виду то обстоятельство, что значительное количество осложненных ранений голеностопного сустава заканчивается анкилозом, а без соответствующей фиксации стопы она быстро и рано становится в положение подошвенного сгибания.

Не удивительно поэтому, что некоторая часть оперативных вмешательств при гнойных артритах падала на вскрытие гнойных затеков или флегмон (4,5%). Потребность в этих операциях (разрезах), по данным ряда авторов, еще большая—7,0—11,0—15,0%. Разрезы по поводу гнойных затеков, разумеется, паллиативное вмешательство. Все усилия хирурга должны быть направлены на ликвидацию основного очага инфекции, служащего источником затеков.

Приводившуюся выше патологоанатомическую классификацию огнестрельных ранений суставов необходимо было дополнить и уточнить с помощью клинической классификации, кладя в основу характер течения раневого процесса и реакцию со стороны организма. Такая классификация была изложена в общей части, настоящего тома и представляет следующие основные формы течения: 1) асептическое—по типу закрытой травмы перелома; 2) клиническое течение—вначале по типу закрытых переломов с последующим обострением и развитием гнойного процесса в суставе; 3) острое течение—с развитием гнойных процессов в суставе в ранние сроки после ранения при различной степени выраженной общей реакции со стороны организма.